2022年7月28日【楊聰財／精神科醫師】

台灣近期《精神衛生法》的修正提議，主要來自於2016年小燈泡案件時，輿論質疑精神疾病病人強制住院要件過於嚴格，致使部分病人無法收治，亦有論者認為缺乏社區支持體系，社會安全網絡不足，衛生福利部因此有修法之動議。而後諸多犯罪案件，以及疑似精神疾病病人社區滋擾或傷人事件，更加累積修法的能量，研議多時後，行政院院會於2022年1月13日通過修正草案，立法院衛環委員會已於5月2日審查完畢，後續將在黨團協商繼續處理保留條文。本人擔任精神專科醫師30多年，特別藉由此文，提出一些看法與建議。

社區支持服務　須法法相連
現行的《精神衛生法》長年強調醫療、忽略精神病人離院後在社區生活的重要，導致家屬求助無門，強制送醫三不五時成為唯一選項，精障家庭長年陷入反覆的擺盪與消耗。民間很多單位因此要求強化社區支持，盼支持措施能明確入法。包括自立生活、照顧者支持、社會參與等，以此讓未來各機關的權責分配更確實，也讓資源分配有所依據。某立委也建議授權子法，訂定社區支持服務的內容及準則，否則屆時只能依據執行者的自我判定提供服務。部分社區支持如居家服務、生活重建、日間照顧等，在《身心障礙者權益保障法》或《長期照顧服務法》都有出現，而根據政院版本，涵蓋在《身心障礙者權益保障法》或《長期照顧服務法》底下的精神病人會優先準用這些法律，《精神衛生法》不須再逐一另設各項服務的準則。至於其他不在其中的服務，本人建議可以參照多位實務者與專家的建議，用補助案的方式進行，在補助計畫內設定民間團體提供服務時應做哪些事，可以更具彈性。但是本人也提醒：除了透過補助案，政府仍應訂定相關辦法，例如針對病人和家屬會提供何種服務、細節是什麼，而非使用單一條文（行政院版第 23 條）概念性的試圖囊括，卻讓實務現場無所適從、各自表述。

為了人權將強制住院改由法院裁定　多待在醫療機構以讓個案接受更詳盡的評估
依照現行法律規定，當精障者急性發病，出現自傷或傷害他人的行為，卻拒絕接受住院治療時，政府可以指定醫院讓病人接受「緊急安置」，進行強制鑑定。若鑑定結果仍需全日治療，醫院便能向「審查會」申請許可，將病人強制住院。按現行規定，緊急安置不得逾5日，鑑定應於開始安置的2日內完成。無論是緊急安置或強制住院，都涉及人身自由的剝奪，過去常引起人權上的爭議。而這次政院版本，為了呼應《身心障礙者權利公約》（CRPD）的精神、將人權的侵害降至最小，決定修法讓緊急安置改採「法官保留原則」，即醫師診斷認定的嚴重病人不再由審查會判斷，而是要經法院裁定後才能強制住院。然而，也是因此，緊急安置的天數上限從原本的5日拉長至14日，時間多出近3倍，代表不管病人最終是否要強制住院，都有可能被安置在精神醫療機構足足2週。根據條文修正說明，主因是為了配合資料送到法院審理的時間，另外還考量到醫院的實務狀況，強制鑑定的時限也從2日延成7日內。本人認為在兼顧個案人權以及面面俱到的不同專業評估，如此安排是應該的，因為過去的做法是2天提鑑定報告、3天審查，但醫療機構常反映時間倉促，部分個案無法及時完成；因此調整成14日，也就是在7日內完成鑑定報告，接著再花7日交由審查會整理、再交給法院，在報告品質以及法官裁定上可以有更精緻的水準。

除了強制住院和醫療外，面對危機，還能怎麼做？這次《精神衛生法》修法，民間團體便參考芬蘭的「開放式對話」與紐約的「降落傘計畫」，盼國內能推動「社區危機處理機制」，讓病人的選擇不再只有唯一的報警送醫，而是創造醫療外的情境，協助並促進家庭對話，給予支持。降落傘計畫強調讓團隊「入家」，由「移動式危機處理團隊」結合芬蘭的開放式對話，邀請病人和他身邊的重要他人一起討論，擬定適合的長期處遇（輔導計畫）。過程中不但確保每個人的聲音都能平等的被聽見，也讓病人在充分了解各種建議後，自主決定要接受什麼協助── 即使最後還是決定去住院，也是團隊共同討論後的選擇。危機處理團隊包含精神科醫師、社工師，以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」，至少3人。再結合危機喘息中心和同儕支持專線，提供更全面的協助，讓家庭在強制治療之外，還有更多元的支持。同儕支持尤其是降落傘計畫重要的核心。喘息中心的主要人員都曾是精神疾病的經驗者，透過訓練，能夠有效陪伴病人度過精神危機；同儕支持專線也能給予病人和家屬有力的幫助，並傳遞必要的資訊。最重要的是，對陷在特殊情境中（例如幻聽、幻覺等）的精神病人來說，「隨時能找到一個理解你的人來協助你」是莫大的紓緩。不過，本人很務實且冒昧的說：「在現有的政府有限資源（考慮到人力、財力和物力），目前是暫不可行的，但不諱言可嘗試做出「台灣改良版」！

社區要執行的出院準備計畫　不應以醫院方便為優先考量

當病人即將出院，醫院會擬訂一份出院準備計畫，協助當事人後續的復健、安置等。此次行政院版欲明定將期限縮短至出院後3日內完成，但是本人認為如此不切實際，而且會像斷線的風箏。出院準備計畫應該在病人即將出院「之前」，就和相關的地方主管機關完成協調，而非等病人出院後才通知，以防病人出院後就斷線、失去服務。討論出院準備時，應「經病人同意」後邀集病人、家屬或保護人，以及未來負責陪伴當事人的心衛社工或其他專業角色一同加入，實際了解病人的狀況與需要，才能讓病人在從醫院返回社區的過程中，有良好的轉銜機制，也確實讓社區掌握病人動態。

家屬的照護義務應列入修法　照顧者資源應該加強

行政院打算將「家屬的照護義務」列入修法，新增條文明訂有扶養義務者，不得無故未盡扶養義務。（第 28 條）。因為依照實務經驗，現行機構或醫院，常有家屬把病人丟著不理，不是聯絡不到，要不就是阻撓專業醫療介入，若沒有形式上要求責任，常常會使得個案處置顯得顧此失彼，事倍功半。所以本人支持此項立法。

民間要求各地應設立精障家庭諮詢專線，目前有1925安心專線，和政府委託草屯療養院設立的精神醫療緊急處置全國專線，民間設立有3個專線（包括伊甸基金會的精神疾病照顧者專線、新北市康復之友協會的家屬關懷專線、台北市心生活協會的心家庭專線），也都有一定的使用量，本人呼籲政府應該正視需求，可以再補充量能，撫慰這些如同在熱鍋上螞蟻的病患與家屬。

比照家暴防治體系裡的家防中心　提高心衛中心層級

出院後的病人進入社區，因為生活中不再只有藥物和治療，還可能出現就業、就學、生活照顧等各種需求。為了整合多方資源提供支持，自2018年社安網第一期計畫開始，政府便在社區裡佈建「心理衛生中心」（心衛中心）。

心衛中心設有心理師、精神科醫師、護理師、社關員和心衛社工等專業人力，不僅作為全民初步接觸心理健康資源的社區第一線，也期待能以跨專業的團隊協助病人順利復歸社會，甚至回應更棘手的精神疾病處境（例如合併家暴、性侵等議題的精神病人）。自2021年開始的社安網第二期，則預計挹注23.5億，在全台設置共71間心衛中心（原則上每 33萬人一間），並持續投入大量的社關員和心衛社工。這次修法，政院版本也不只將心衛中心視為重點，還強調心衛中心有責任提供精障者多元、不中斷的社區支持。目前71間心衛中心正逐步啟動運作，許多心衛中心3、4年來都還沒有一間完整的辦公室，有的先找個建築物掛牌了事，有的則在衛生局、健康服務中心裡設辦公區。不僅缺乏明確的權責定義，且其中許多服務原本在衛生局／所都有提供，包括個案管理、衛教宣導活動、心理師駐點諮詢等。很多心衛中心配合中央政策先在地方廣設，事前卻欠缺規畫及資源盤點，更未針對各地的服務需求進行設計，僅僅是「為了有而設」，讓多數工作者不知所措。理想上，應該是心衛中心整個團隊去共同回應個案的需要，結合各角色的專業來支持個案，而不是讓一名社工、社關員或護理師掛上一個主責的名義，然後繼續單打獨鬥。也因此，這次修法，建議政府比照家暴防治體系裡的家防中心，提高心衛中心層級，使其具備足夠的權力能調動整合醫療、警政、勞動、社政等相關資源，並聘用專職專任的社關員，以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」，以提供精障家庭多元、持續性的服務。

現行《精神衛生法》修法時的價值選擇，也兼顧民眾對於社會安全的殷切要求。一方面，立法歷程中應極力澄清，社會治安問題應該透過刑事司法體系的整體作為來面對，而不是將犯罪問題醫療化、精神醫療化。其後更大的推動力，是台灣基於人權立國以及障礙者人權的主張，逐步落實。無論是《身心障礙者權益保障法》、《病人自主權利法》，以及《醫療法》對於醫病關係的修正或推動，都讓《精神衛生法》，無法再回到過往家父長，警察或行政權力為主的傳統醫療模式。因為精神疾病病人，是病人，也是人民，更常常是障礙者，當然享有各種法律權利，以及法律救濟的保障（如行政救濟、尋常司法救濟以及提審救濟）。期盼台灣在邁進更開發國家的同時，也能擁有兼顧國人身心健康安全以及精神疾病患者照護權益的最佳法律！